38-летняя Эмбер Титус несколько раз в неделю встаёт в 5 утра, чтобы успеть за метадоном в клинику за 30 миль от дома. Для неё это не просто рутина, а вопрос выживания: пропуск дозы может сорвать лечение.
На этом фоне всё большее беспокойство вызывает то, как рынок метадоновых клиник в США оказался в руках частных инвесторов. Формально это должно было расширить доступ к терапии, но на практике лечение для многих остаётся таким же труднодостижимым, как и раньше.
В маленьком Бисби-Джанкшн в Аризоне 38-летняя Эмбер Титус живёт с мужем и двумя маленькими детьми и три раза в неделю начинает день в 5 утра. Впереди — 45-минутная дорога в клинику, где она получает метадон, препарат для лечения опиоидной зависимости. «Это было для нас спасением», — говорит она. Но доступ к лечению по-прежнему далёк от простого.
Ближайшая клиника находится в Сьерра-Виста, примерно в 30 милях от их дома. Она открывается в будни в 4:30 утра и закрывается до полудня. Титус нужно успеть не только получить дозу, но и доехать на работу в Бисби к началу смены в 9 утра. Даже опоздание на 10–15 минут может означать, что она останется без лекарства: правила слишком жёсткие, говорит она, даже если клиника ещё открыта.
Когда у семьи был автомобиль, маршрут ещё можно было выдерживать. Но в августе машина была полностью разбита в аварии. Пока они не нашли другую, Титус стала заказывать поездки через Medicaid, свою страховую программу. По её словам, водитель обещал приезжать к 6 утра, но каждый день опаздывал. «Я пропустила дозу метадона всю неделю», — сказала она.
По федеральным оценкам, в 2025 году в США от передозировок опиоидами умирали более 120 человек в день. Метадон — одно из самых эффективных средств при опиоидном расстройстве: он примерно вдвое снижает риск смертельной передозировки. Но получают его лишь 22% людей с таким диагнозом.
Уже более пяти десятилетий метадон в США выдают только специализированные клиники, одобренные государством, — opioid treatment programs. Обычные врачи и аптеки этого делать не могут. Во многих клиниках пациентов по-прежнему требуют приходить лично каждый день, а среднее время одной поездки в сельских районах приближается к 50 минутам.
Сейчас в этом рынке всё активнее закрепляются компании, работающие с частным капиталом. Они скупают крупные доли сети метадоновых клиник и уверяют законодателей, что их инвестиции расширили лечение и модернизировали систему. Но исследования показывают другое: даже контролируя более трети метадоновых клиник в США, частные инвестиции не привели ни к заметному расширению доступности метадона, ни к строительству новых учреждений.
Мои исследования, проведённые совместно с коллегами из Университета Питтсбурга и RAND, показали: после прихода private equity в округ обычно в течение двух лет одна компания контролирует 67% местного рынка метадонового лечения, а более чем в четверти округов — весь рынок целиком. При этом новые клиники почти не появляются, а объёмы поставок метадона и число смертей, связанных с опиоидами, в период исследования не изменились. Иными словами, частные инвесторы не создавали новую мощность — они скупали уже существующую.
По состоянию на октябрь 2026 года в системе Centers for Medicare & Medicaid Services зарегистрированы 1 572 метадоновые клиники. В масштабах страны 35% провайдеров опиоидного лечения связаны с private equity, а в 19 штатах и округе Колумбия более половины таких организаций имеют частных владельцев. В Монтане работают четыре клиники, и все они принадлежат Community Medical Services, более известной как CMS. Компания присутствовала на рынке ещё до того, как её купили инвесторы. В Северной Дакоте CMS владеет тремя из четырёх клиник штата. В Аризоне компании принадлежит и клиника в Сьерра-Виста, куда ездит Титус.
В 2018 году потенциальный инвестор предлагал закрыть клиники CMS в Монтане и Северной Дакоте как нерентабельные. Однако гендиректор компании Ник Ставрос решил заключить сделку с другой private equity-фирмой, чтобы сохранить работу этих точек. До прихода частного капитала у CMS было 14 клиник в четырёх штатах. Теперь, по словам Ставроса, у компании 79 клиник в 14 штатах, включая пять клиник в тюрьмах и три мобильных подразделения. При этом почти половина недавнего роста — 49 клиник — пришлась на новые площадки. Но в Монтане расширения не было.
Ставрос отмечает, что построить новую клинику стоит около 2,5 млн долларов, а это сумма, которую многие сельские районы просто не могут поддержать. Сторонники частного владения утверждают, что такие инвестиции закрывают пробелы, оставленные недостаточным государственным финансированием лечения зависимостей. Самый сильный аргумент в их пользу: после покупки клиники чаще начинают принимать Medicare и Medicaid, потому что крупные сети могут позволить себе административную инфраструктуру, которая непосильна небольшим независимым центрам.
Но если смотреть не только на страховое покрытие, а на то, получают ли пациенты лечение и остаются ли на нём, картина меняется. Для бупренорфина — близкого по назначению препарата, который можно назначать шире, чем метадон, — одно исследование показало, что после покупки частными инвесторами поток пациентов вырос примерно на 22%. Однако доля пациентов, которые непрерывно оставались на бупренорфине 180 дней — национальном показателе качества, — снизилась почти на 8 процентных пунктов. Ранний отказ от лечения — один из самых сильных предикторов срыва и передозировки.
Именно поэтому обсуждение расширения доступа к метадону стало предметом острой политической дискуссии. Конгресс рассматривает Modernizing Opioid Treatment Access Act 2.0, который позволил бы обычным врачам выписывать метадон, а аптекам — выдавать его, отменив десятилетиями действовавшее правило, по которому препарат можно получить только через opioid treatment programs.
Первоначальный вариант закона внесли в 2023 году, но после сопротивления он не дошёл до голосования ни в Палате представителей, ни в Сенате до завершения срока созыва. Позднее документ внесли заново под названием Modernizing Opioid Treatment Access Act 2.0. Сейчас он рассматривается комитетами по энергетике и торговле и по судебной системе, но следующего шага — слушания по поправкам — пока не назначено. Текущий созыв Конгресса заканчивается в январе 2027 года.
Член Палаты представителей Дональд Норкросс, один из авторов законопроекта, вспоминает снежную бурю много лет назад, когда он увидел единственную цепочку следов, тянувшуюся через пустую улицу к метадоновой клинике. «Я понял, что, что бы ни происходило в мире, жизни некоторых наших соседей буквально вращаются вокруг того, чтобы каждый день добраться до этого здания», — сказал он.
Законопроект поддерживают пациентские организации и медицинские общества. Но, как показало расследование STAT, основное сопротивление исходит от American Association for the Treatment of Opioid Dependence, AATOD — крупной отраслевой группы, представляющей метадоновые клиники. Эта коалиция утверждает, что расширение назначения и выдачи метадона через аптеки повысит риск утечки препарата и передозировок. Однако имеющиеся данные пока этого не подтверждают.
Кроме того, компании, контролирующие большую долю местного рынка, могут быть финансово заинтересованы в том, чтобы не допустить появления новых конкурентов — врачей и аптек. Президент AATOD Марк Паррино заявил, что организация выступает против законопроекта по двум причинам: во-первых, он позволяет министру здравоохранения и социальных служб определять, какие ещё специалисты могут назначать метадон для лечения зависимости; во-вторых, он допускает выпуск метадона не только в жидкой форме, но и в виде растворимых таблеток.
По словам Паррино, таблетки «определённо» были связаны с ростом смертей от метадона, начавшимся примерно в 1999 году. Однако Центры по контролю и профилактике заболеваний и консультативный совет FDA связывали те смерти с метадоном, назначавшимся для обезболивания, а не для лечения зависимости.
Ставрос, который представляет AATOD в Аризоне, сказал, что не считает законопроект угрозой для бизнес-модели CMS, но выразил опасения, что слишком быстрое снятие всех ограничений может позволить нескольким недобросовестным поставщикам увеличить число передозировок и усилить стигму вокруг препарата. «Нам нужно найти способы расширить доступ», — сказал он. «Если бы кто-то предложил медленный, постепенный переход к назначению через аптеки, я бы это поддержал».
Доцент Университета Аризоны Мелоди Гленн, специалист по зависимостям и неотложной медицине, ранее работала в метадоновой клинике в Тусоне и поддерживает MOTAA 2.0, хотя, по её мнению, закон должен идти ещё дальше. «Пришло время убрать регуляторные барьеры на пути к этим жизненно важным лекарствам», — сказала она. Закон позволил бы таким врачам, как она, специализирующимся на лечении зависимостей, назначать метадон. Гленн признаёт, что особенно раздражает сам факт: настолько эффективное лечение существует, но многие, кто мог бы от него выиграть, так и не получают его. «Им не нужно умирать», — сказала она.
На этом фоне набирают силу и другие меры. Первая — прозрачность собственности. Регуляторы, исследователи и пациенты не могут проверить то, чего не видят, а private equity освобождён от тех правил раскрытия информации, которые действуют для публичных компаний. Индиана, Калифорния и Мэн уже приняли или предложили реформы, обязывающие раскрывать сведения о private equity и управляющих компаниях как условие для работы с Medicare или Medicaid. Вермонт принял похожий закон в этом году.
Вторая мера — снижение порога отчётности при покупке медицинской компании, чтобы сделки были заметнее для антимонопольных органов США. Министерство юстиции и Федеральная торговая комиссия считают владение 30% или более локального рынка красным флагом антимонопольного поведения. Но, как показывает исследование, сети частного капитала обычно контролируют не меньше 67% местного рынка метадона в течение двух лет после первой покупки клиники в округе.
Проблема в том, что такие сделки обычно идут не одной крупной покупкой, а серией небольших шагов. Из-за этого федеральное требование о раскрытии не срабатывает: оно действует только для сделок стоимостью более примерно 134 млн долларов. В некоторых штатах уже предлагают снизить порог примерно до 10 млн долларов для сделок в сфере здравоохранения, чтобы подавляющее большинство из них становились видимыми для надзорных органов до закрытия.
США по-прежнему переживают тяжёлый опиоидный кризис. В 2023 году примерно 80% из более чем 100 000 смертей от передозировок были связаны с опиоидами. В 2024 году, по федеральным данным, число смертей от передозировок снизилось почти до 80 000, и более 54 000 из них были связаны с опиоидами.
У нас уже есть работающие лекарства. Преграды на пути к ним — не столько клинические, сколько структурные. И в данном случае они во многом поддерживаются финансовыми инвесторами, которым выгодно сохранять статус-кво.
«Зависимость — это не выбор», — сказала Титус. Она и её муж работают в Cochise Harm Reduction — местной некоммерческой организации на юго-востоке Аризоны, которая помогает людям, употребляющим наркотики. «Это процесс обучения. А потом… ты устаёшь и хочешь помощи».
